性 别

请假去向

请假时间

自     年     月     日        点至      年     月     日        点

本人联系电话

家庭联系电话

请假原由:

本人承诺以上情况属实,请假自身安全由本人负责,发生任何安全事故与学校无关。

                                       本人签字：

年   月   日

辅导员意见:

                                       辅导员签字：                

年   月   日

二级学院意见:

                                       领导签字：

年   月   日

学工处意见:

                                                     领导签字：

年   月   日

校领导审批:

                                                     领导签字：

年   月   日

返校销假情况：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       辅导员签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年      月    日

请假须知:

1.请假期限在3天内（含三天）的,在院系年级辅导员签字批准;请假期限在4-7天的,在辅导员签字核实后需由院系领导签字批准;八天及以上者,院系领导签字核实后学工处审核学校分管领导批准。

2.请病假者必须将医院病历、处方一并附后。

3.假满后，学生应当持辅导员签字(证明返校时间)后的《请假单》，按请假批准权限办理销假手续，否则按旷课处理。